Traumatologia Desportiva

A Traumatologia Desportiva é um ramo da actividade da Ortotraumatologia que se dedica ao estudo, diagnóstico, tratamento e prevenção das patologias resultantes da prática desportiva. Associada a elevados índices de exigência no alto rendimento, obriga a dedicação específica mas também a uma constante actualização de conhecimentos por parte dos profissionais envolvidos. A aquisição de competências e experiência na utilização dos mais modernos meios de diagnóstico e tratamento, permite aos profissionais disponibilizar aos utentes e atletas em geral, tecnologia até muito recentemente apenas ao alcance dos centros mais diferenciados e dos atletas de alto rendimento. Aos meios de diagnóstico de qualidade, associamos tratamentos cirúrgicos e de reabilitação inovadores, seguros e eficazes, que permitirão um retorno à actividade fisica com maior brevidade e segurança.

O menisco é uma estrutura com importantes funções para o funcionamento do joelho. Actua como estabilizador, lubrificador e tem papel fundamental na distribuição de forças e carga dentro da articulação. Existem dois meniscos em cada joelho: o interno ou medial e o externo ou lateral. As lesões meniscais traumáticas surgem essencialmente no contexto de entorses do joelho, com frequência associados a lesões ligamentares, mas também podem ter carácter degenerativo.

Sintomas e diagnóstico
Clinicamente surge: dor na flexão máxima do joelho, ao realizar agachamentos e nos planos inclinados, episódios de bloqueio e derrame articular.

O exame físico e a história clínica são determinantes no diagnóstico, confirmado por RM. As características estruturais, de enervação e vascularização muito peculiares, produzem diversos tipos de padrões de lesão, sendo as mais graves, os flaps meniscais e as lesões em asa de cesto.

Tratamento
O tratamento das lesões meniscais passa pela realização de uma artroscopia com o objectivo de suturar as lesões passiveis de sutura ou então pela regularização da região afectada (meniscectomia parcial). As indicações para sutura ou meniscectomia, dependem da localização e dimensão da lesão, mas também da idade e lesões associadas.

O ligamento cruzado anterior é um importante estabilizador da translação anterior e rotacional do joelho. É constituído por 2 feixes: anteromedial e posterolateral. O principal mecanismo de lesão do LCA faz-se com o pé fixo no solo e com rotação da tíbia em relação ao fémur em flexão ligeira. Geralmente a lesão faz-se com sensação de “estalido” dentro do joelho com edema marcado da articulação.

Sintomas e diagnóstico
A história clínica e o exame físico são habitualmente muito sugestivos, com referência a sensação de “falha” do joelho e manobras sugestivas de instabilidade, associados a derrame articular. A RM confirma o diagnóstico. Em aproximadamente 50% das lesões do LCA existem lesões associadas que podem agravar o prognóstico e condicionar o tratamento e recuperação.

Tratamento
O tratamento das lesões do LCA depende de diversos factores: clínicos, idade, demanda funcional, existência de rutura total/parcial e lesões associadas. As rupturas parciais e algumas totais são passíveis de tratamento conservador (fisioterapia) com condicionamento da prática desportiva. As lesões completas com queixas de instabilidade e com demanda funcional exigente, obrigam à reconstrução artroscópica do LCA, idealmente 2-3 semanas após o traumatismo. Existem diversos enxertos usados como plastia. Os mais comuns são o tendão rotuliano (TR) e os tendões isquiotibiais (STG), mas também o tendão do quadricipide (TQ) e os aloenxertos (enxerto de cadáver). A opção depende sobretudo da experiência e confiança do cirurgião, sendo que as técnicas com TR são mais utilizadas na alta competição. As técnicas cirúrgicas como a dupla via mini invasiva para o TR permitem diminuição franca das queixas no local de colheita. O tempo de reabilitação é longo e deve ser individualizado, passando por cerca de 3 meses de tratamento fisiátrico, seguido de retoma progressiva da actividade física e integração progressiva no treino, de forma a entrar em competição entre o 7-9º mês após cirurgia.

O tendão de Aquiles é um forte e importante tendão na face posterior da perna e tornozelo. Uma das principais causas de lesão deste tendão é o aumento da intensidade de treino habitual e em especial modalidades que envolvam corrida, saltos e mudanças de direção repentinas, existência de fraqueza muscular ou tendinosa ou ainda por episódio traumático isolado a subir ou descer escadas. Os 10cm distais são o local com predisposição a ruptura, pela vascularização peculiar nesta área.

Sintomas e diagnóstico
A sua lesão ocorre geralmente como uma dor súbita perto do calcanhar acompanhados de incapacidade funcional imediata e edema local. Frequentemente é referida como uma “sensação de pancada por trás da perna”.

O exame físico é habitualmente muito sugestivo e a confirmação do diagnóstico faz-se por ecografia.

Tratamento
As lesões parciais podem ser tratadas conservadoramente, no entanto as rupturas completas têm indicação para cirurgia. As técnicas mini-invasivas e as percutâneas são as preferidas da maioria dos cirurgiões. As percutâneas apesar de apresentarem curvas de aprendizagem elevadas, apresentam resultados favoráveis em termos de reabilitação e diminuição das complicações. A retoma desportiva acontece habitualmente entre o 4-6º mês após cirurgia.

As entorses do tornozelo são cerca de 20% de todas as lesões do aparelho músculo-esquelético e sendo uma das lesões mais frequentes na prática desportiva. Geralmente é uma lesão com evolução favorável, mas que requer tratamento adequado para evitar sequelas, principalmente as entorses mais graves. É sabido que o histórico de entorse do tornozelo faz aumentar risco para novas entorses. A sintomatologia é mais exuberante quanto mais grave for a entorse sendo que habitualmente se classificam em 3 graus. Qualquer entorse envolve o atingimento ligamentar de estruturas estabilizadoras do tornozelo, sendo o grau 3 aquele que pode dar mais sequelas e passar por tratamento cirúrgico uma vez que pode conferir instabilidade à articulação.

Sintomas e diagnóstico
A sintomatologia passa por dor súbita e sensação de estalido com aparecimento de edema local. Os exames auxiliares mais importantes no contexto de entorse na fase aguda são o Rx que permite observar a existência de fracturas associadas/ e ou arrancamentos e a RM que permite estudar as estruturas ligamentares envolvidas.

Tratamento
O tratamento das entorses do tornozelo passa pela descarga, crioterapia (gelo), imobilização elástica/gessada e drenagem postural na fase aguda. A fisioterapia é importante nas lesões mais graves e na retoma mais rápida da prática desportiva. O tratamento cirúrgico tem raras indicações, destinando-se ao tratamento das instabilidades ligamentares e das lesões condrais associadas. A prevenção das entorses com a utilização de equipamento desportivo em boas condições e a elaboração de programas de treino adequados a cada modalidade, é determinante na diminuição desta frequente lesão na prática desportiva.

As fracturas são relativamente pouco frequentes durante a prática desportiva. As mais comuns atingem a clavícula, o cotovelo, a extremidade distal do antebraço, os ossos do carpo e da mão (metacarpos e falanges), a rótula, os ossos da perna, o tornozelo e os ossos do pé (metatarsos e falanges). São habitualmente de dois tipos: as agudas ou macrotraumáticas, por traumatismo mais ou menos violento, e as de stress, resultantes do processo de sobrecarga e por isso com um carácter crónico.

Sintomas e diagnóstico
A principal manifestação clinica é a dor, seguida da deformidade e impotência funcional. O diagnóstico assenta no exame físico e no RX com apoio da TAC nas lesões articulares complexas, ou então na RM para as fracturas de stress.

Tratamento
O tratamento passa pela redução da fractura quando existe desvio inaceitável e pela imobilização com gesso durante 4-6 semanas, ou então pela redução e fixação cirúrgica nas fracturas mais graves não passiveis de obtenção de redução e potencial de consolidação com o tratamento conservador. A prevenção passa muito pela utilização de equipamento de protecção adequado, mas também pela qualidade das instalações e equipamentos.

O músculo bicipital é o principal responsável pela capacidade de flexão do cotovelo, sendo também importante na capacidade de supinação (rodar) do antebraço. As roturas do bicípite podem ser divididas em função do local onde ocorrem, sendo mais frequentes ao nível da inserção no cotovelo.

Estas lesões acontecem habitualmente em pessoas ativas, nomeadamente durante a realização de atividade desportiva como levantamento de pesos, ou atividades de “fitness associadas a um gesto de contração súbita do cotovelo como apoiar o braço ou apanhar um objeto mais pesado.

Sintomas e diagnóstico
A rotura do bicípite está associada a dor intensa de início súbito, acompanhada por uma sensação de “estalido” ou rotura ao nível do braço e dificuldade na mobilização do cotovelo ou ombro. Simultaneamente verifica-se uma deformidade no braço pela retração do músculo na região da rotura, podendo esta ser acompanhada por uma equimose (“pisadura”) e sensação de cãibra. O exame físico e a história clínica são determinantes no diagnóstico, confirmado por ECO ou RM quer permitem avaliar as estruturas tendinosas, musculares e ligamentares do cotovelo com grande detalhe.

Tratamento
A decisão do tratamento é necessariamente individualizada para cada doente, tendo em conta a gravidade das queixas apresentadas, idade e nível de atividade bem como a localização, extensão e severidade da lesão.

Nas roturas completas em doentes ativos, associada a deformidade do braço, dor significativa e limitação da mobilidade, está indicado o tratamento cirúrgico.

O tratamento cirúrgico consiste da reinserção do tendão “rasgado” no seu local anatómico. Nos casos com indicação para cirurgia esta deve ser realizada no mais curto período de tempo possível, estando os melhores resultados associados com a realização deste procedimento nos primeiros dias após a ocorrência da lesão.

A luxação do ombro é uma lesão em que ocorre a saída da cabeça do úmero da sua posição anatómica na articulação. A luxação pode ser provocada por queda, traumatismo do ombro em rotação externa ou durante atividades desportivas. A ocorrência de um primeiro episódio de luxação aumenta o risco de novos episódios de luxação – Luxação Recidivante do Ombro ou Instabilidade do Ombro

Sintomas e diagnóstico
A ocorrência de uma luxação do ombro está associada a dor intensa, perda da mobilidade do braço e a deformidade na região do ombro. Após um primeiro episódio de luxação o doente pode ter sintomas de instabilidade: sensação de luxação eminente (apreensão) quando levanta e roda externamente o braço, ou outros episódios de luxação mesmo com pequenos movimentos ou traumatismos. O diagnóstico de um episódio de luxação é efetuado através de Radiografia (RX) que também permite identificar a direção da luxação, bem como outras possíveis lesões associadas, nomeadamente fraturas. Nos casos de luxação recidivante ou instabilidade do ombro com apreensão significativa, o diagnóstico deve ser confirmado e complementado RM que permite avaliar as estruturas tendinosas, musculares e ligamentares do ombro com grande detalhe.

Tratamento
O tratamento inicial da luxação passa pela reposição imediata da cabeça umeral na articulação (redução) por um médico e, idealmente, em contexto hospitalar. Após a redução da luxação, e para episódios únicos, o doente deve ser imobilizado por um curto período de tempo, medicado com anti-inflamatório e orientado para um programa de reabilitação que permita uma estabilização do ombro através de reforço dos seus estabilizadores dinâmicos.

Nos casos de múltiplos episódios de luxação (luxação recidivante), apreensão associada a instabilidade, ou dor associada ao movimento, está indicada a  cirurgia para resolução dos sintomas, correção definitiva da instabilidade recidivante, bem como evitar uma progressão mais precoce para artrose.

A coifa dos rotadores corresponde a um conjunto de tendões, que firmemente fixam os músculos à cabeça do úmero, e que controlam os movimentos de rotação e elevação do ombro, mantendo a cabeça umeral na sua correta posição na articulação. A tendinite da coifa dos rotadores corresponde a uma inflamação destes tendões, e é a causa mais frequente de dor no ombro.

Sintomas e diagnóstico
A rotura da coifa dos rotadores está associada a uma mobilidade dolorosa do ombro, sendo a dor habitualmente de início progressivo, intensidade crescente e associada a esforços ou atividade física com o ombro. Frequentemente os doentes referem a existência de uma dor noturna, que perturba o sono, principalmente quando se deitam para cima do ombro afetado pela rotura. No caso de tendinite calcificante, contrariamente ao referido previamente para a bursite e tendinite da coifa dos rotadores, o início do quadro clínico pode ser súbito, intenso e incapacitante, sem uma causa predisponente identificável. O exame físico e a história clínica são determinantes no diagnóstico, confirmado por ECO ou RM quer permitem avaliar as estruturas tendinosas, musculares e ligamentares do ombro com grande detalhe.

Tratamento
Numa fase inicial é habitual uma abordagem não invasiva com prescrição de anti-inflamatórios, fisioterapia e alteração da atividade dos doentes.

Esta opção pode em alguns casos ser suplementada com a realização de infiltrações articulares com corticosteróides, fatores de crescimento (PRP) ou viscossuplementação, para diminuição da dor do ombro. No caso da tendinite calcificante, e em casos refratários à abordagem inicial, pode ser realizada uma Barbotage, técnica guiada por Ecografia em que é realizada uma fragilização e aspiração por agulha da calcificação.

O tratamento cirúrgico, realizado através de artroscopia do ombro, deverá ser utilizado apenas de forma excecional nos casos em queas anteriores medidas terapêuticas falharam.

A coifa dos rotadores corresponde a um conjunto de tendões, que cobre a cabeça do úmero, e em conjunto com o músculo deltóide, controla os movimentos de rotação e elevação do ombro, mantendo a cabeça umeral na sua correta posição na articulação. A rotura da coifa dos rotadores corresponde a uma rotura da região de inserção destes tendões ao nível da cabeça do úmero. Estas roturas podem assim ocorrer associadas a um único episódio traumático, ou como consequência de múltiplos eventos “minor” que progressivamente vão rompendo o tendão.

Sintomas e diagnóstico
A rotura da coifa dos rotadores está associada a uma mobilidade dolorosa do ombro, sendo a dor de início progressivo e intensidade crescente quando a rotura acontece de forma progressiva, ou de início súbito e incapacitante se associada a evento traumático agudo. Frequentemente os doentes referem a existência de uma dor noturna, que perturba o sono, principalmente quando se deitam para cima do ombro afetado pela rotura. O exame físico e a história clínica são determinantes no diagnóstico, confirmado por ECO ou RM quer permitem avaliar as estruturas tendinosas, musculares e ligamentares do ombro com grande detalhe.

Tratamento
Numa fase inicial é habitual uma abordagem não invasiva com prescrição de anti-inflamatórios, fisioterapia e alteração da atividade dos doentes.

Quando estas medidas para alívio das queixas falham, deve ser considerado o tratamento cirúrgico. Nos dias de hoje a cirurgia de rotura de tendões no ombro deve ser realizada por cirurgiões especializados, através de artroscopia, uma técnica minimamente invasiva que permite uma avaliação detalhada das lesões e a realização do tratamento adequado e necessário das lesões existentes, o que habitualmente passa por uma sutura do tendão rasgado.

A Capsulite Adesiva, também conhecida como Ombro Congelado, é uma doença caracterizada por dor e rigidez significativa do ombro. A articulação do ombro é revestida por cápsula articular, ligamentos e tendões. O ombro congelado ocorre quando esta cápsula aumenta de espessura e diminui de elasticidade, limitando o arco de mobilidade do ombro.

Sintomas e diagnóstico
A capsulite adesiva desenvolve-se habitualmente de forma progressiva e em 3 fases:

1ª fase – a mobilidade do ombro torna-se dolorosa e começa a verificar-se uma diminuição progressiva do arco de mobilidade.

2ª fase – a dor torna-se menos intensa, no entanto a rigidez é mais significativa.

3ª fase – progressivamente a função do ombro começa a melhorar.

Cada fase pode demorar vários meses. O diagnóstico depende de uma história clínica e exame físico cuidados e detalhados, com particular atenção no registo de amplitudes de movimento e gestos que provocam dor. Apesar de ser um diagnóstico fundamentalmente clínico, o estudo pode ser complementado por Ecografia ou RM  do ombro que permitem avaliar as estruturas tendinosas, musculares e ligamentares do ombro com grande detalhe.

Tratamento
O tratamento numa fase inicial passa por controlar a dor com medicação analgésica e preservar ao máximo a função restante do ombro. A parte mais importante do tratamento passa pelo cumprimento de um programa de reabilitação específico, intensivo e prolongado com o objetivo de recuperar a mobilidade do ombro.

O tratamento cirúrgico, com secção da cápsula articular do ombro realizado através de artroscopia, deverá ser utilizado apenas de forma excecional nos casos em que todas as anteriores medidas terapêuticas falharam.

A epicondilite é a causa mais frequente de dor ao nível do cotovelo, podendo afetar o braço dominante ou não dominante. Deve-se a uma degeneração dos tendões extensores dos músculos do antebraço ao nível da sua origem na face lateral do cotovelo, habitualmente causada por movimentos repetidos do punho e mão, que provocam inflamação e microrroturas nos tendões na parte lateral do cotovelo.

Sintomas e diagnóstico
A epicondilite está associada a dor na face lateral do cotovelo, no local de inserção destes tendões. A dor e falta de força associada à epicondilite provocam queixas relacionadas com dificuldades em pegar num objeto, rodar um puxador de uma porta ou até dar um aperto de mão ao cumprimentar outra pessoa.O exame físico e a história clínica são determinantes no diagnóstico, confirmado por ECO ou RM quer permitem avaliar as estruturas tendinosas, musculares e ligamentares do cotovelo com grande detalhe.

Tratamento
O tratamento habitual passa por uma abordagem não invasiva, com prescrição de anti-inflamatórios, alteração da atividade dos doentes, aplicação de ortótese de proteção e complementada com a realização de programas de fisioterapia.

Em casos refratários ao tratamento, e de forma selecionada, esta opção pode ser suplementada com a realização de infiltrações com corticosteróides ou fatores de crescimento (PRP) para diminuição da dor do cotovelo e facilitar o processo de recuperação.

O tratamento cirúrgico, com remoção do segmento degenerado do tendão, deverá ser utilizado apenas de forma excecional nos casos em que as anteriores medidas terapêuticas falharam.

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